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手术/操作项目名称 持续治疗用药/操作（保适宁使用记录）（联合用药均可） 备注
备注
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持续治疗用药/操作（保适宁使用记录）（联合用药均可）
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免疫史
驱虫史
既往重大疾病史
既往过敏史
既往送检单、评估表
用药后情况（照片、视频） 年龄 诊疗中非预期情况表述
主述
诊疗中非预期情况表述
备注
患处照片（如有）
实验室检查（拍照截图均可）
影像学检查（照片或视频）
治疗方案（简述）及用药情况（处方签截图，拍照均可）
用药前情况（照片、视频）
用药后情况（照片、视频）
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